•  

烟台市居民基本医疗保险暂行办法

烟台市居民基本医疗保险暂行办法
 

第一章  总  则
第一条  为建立全市统一、 城乡一体的居民基本医疗保险制
度,保障居民基本医疗需求,根据《山东省人民政府关于建立居
民基本医疗保险制度的意见》 (鲁政发〔2013〕31 号) ,结合我
市实际,制定本办法。
第二条  居民基本医疗保险坚持以下原则: 全覆盖、 保基本、
多层次、可持续,筹资标准和保障水平与全市经济社会发展水平
相适应;总体规划,统筹城乡,制度并轨,注重与相关制度的衔
接;权利与义务对等,缴费与待遇挂钩,城乡居民公平享有基本
医疗保险待遇;基金以收定支,收支平衡,略有结余。
第三条  本办法适用于本市行政区域内不属于职工基本医
疗保险参保范围的城乡居民,包括农村居民、城镇非从业居民以
及国家和省市规定的其他人员。
第四条  居民基本医疗保险实行市级统筹, 在全市范围内统
一参保范围和项目、统一缴费标准、统一待遇标准、统一基金管
理、统一经办流程、统一信息管理。
第五条  建立居民大病保险制度, 具体办法按照省政府规定
执行。
第六条  市人力资源社会保障部门负责全市居民基本医疗
保险工作, 其所属社会保险经办机构具体负责居民基本医疗保险
— 3 —
的基金收缴、支付和管理工作。
县市区政府(管委)负责辖区内居民基本医疗保险的组织实
施工作。乡镇政府(街道办事处)具体负责辖区内居民基本医疗
保险的政策宣传、参保登记、材料审核和保险费收缴等工作。
发展改革部门负责将居民基本医疗保险纳入国民经济和社
会发展规划,并督促落实。
财政部门负责政府补助资金的预算安排、资金拨付、基金监
督等工作。
教育部门负责组织在校学生统一参加居民基本医疗保险, 做
好参保登记、代收代缴、费用结算等工作。
民政、 残联部门负责做好孤儿、 农村五保供养对象、 城镇 “三
无人员” 、城乡最低生活保障对象、享受定期定量救济的 60 年代
精减退职老职工、重度残疾人以及县市区政府(管委)确定的其
他困难居民等特殊群体(以下统称特殊群体)的确认和个人缴费
资助、医疗救助等工作。
卫生部门负责加强定点医疗机构建设, 对各级定点医疗机构和
医务人员的服务行为进行监管,采取措施控制医疗费用过快增长。 
食品药品监管、审计、公安、物价、文化广电新闻出版等部
门,按照各自职责做好居民基本医疗保险工作。
第七条  各级政府(管委)应履行居民基本医疗保险属地管
理职责,并将居民参加基本医疗保险情况纳入科学发展综合考
核。 
— 4 —
第二章  基金筹集
第八条  居民基本医疗保险实行个人缴费和政府补助相结
合的筹资方式,参保居民按规定缴纳基本医疗保险费,享受相应
的医疗保险待遇。
(一)个人缴费标准分两档:一档为每人每年 100 元,二档
为每人每年 300 元。
(二)政府补助标准为每人每年360元。中央、省补助后的
差额部分由市和县市区分担。
(三)各类在校学生和其他未成年居民(以下统称未成年居
民)按一档缴费。其他居民中原参加城镇居民基本医疗保险的按
二档缴费;原参加新农合的可根据经济条件和医疗保障需求,以
户为单位自愿选择同一缴费档次,个人缴费档次一经选定,年度
内不予变更。
(四)特殊群体按一档标准缴费,各级政府(管委)应按相
关规定对个人缴费部分给予全额或者部分资助。
(五)乡镇政府(街道办事处) 、村(居)集体应积极创造
条件对居民参保给予资金扶持。
居民个人缴费标准和政府补助标准按照中央和省要求, 根据
我市经济社会发展水平、居民收入状况、医疗消费需求和基金结
余等情况,由市人力资源社会保障部门会同市财政部门适时调
整。
第九条  居民基本医疗保险实行年缴费制度, 每年 9月 1日
— 5 —
至 12月31日为下一年度参保缴费期, 参保居民应于参保缴费期
内缴纳下一年度基本医疗保险费。
(一)在校学生按学籍以学校为单位组织参保登记和缴费,
其他居民以家庭为单位由其户籍所在地或居住地乡镇政府 (街道
办事处)组织参保登记和缴费。
(二)新生儿自出生之日起90日内办理参保手续并缴纳出生
当年居民基本医疗保险费,自出生之日起享受居民医疗保险待遇。 
(三)积极实施居民参保登记办法,加快收缴方式改革,推
行持卡缴费、金融机构代收代缴等简便、安全、高效、易于接受
的个人缴费方式,努力扩大覆盖面,提高参保率。
第十条  各经办单位应当按规定及时向社会保险经办机构
移交收缴的居民基本医疗保险费,不得截留、挪用。
第十一条  财政每年预算安排专项资金作为政府居民基本
医疗保险补助资金。市、县两级政府补助资金,按省财政规定的
拨付办法执行。
第三章  医疗保险待遇
第十二条  居民基本医疗保险基金主要支付参保居民在定
点医疗机构就医发生的住院医疗费用、慢性病门诊医疗费用、普
通门诊医疗费用、生育医疗费用、未成年居民意外伤害门诊医疗
费用。
医疗保险年度为自然年度。
第十三条  居民基本医疗保险基金的住院起付标准为: 一级
— 6 —
医院 300元, 二级医院 500 元, 三级医院 700 元。 恶性肿瘤患者,
在一个医疗保险年度内因放、 化疗多次住院的, 只扣一次起付线。 
第十四条  在一个医疗保险年度内, 参保居民因病每次住院
发生的符合规定的医疗费用,在起付标准至最高支付限额以内
的,根据医院等级按以下标准支付:
(一)按一档缴费的,一级医院实施基本药物制度的按80%
支付 (基本药物按90%支付) , 未实施基本药物制度的按60%支付;
二级医院按58%支付;三级医院按45%支付。
(二)按二档缴费的,一级医院按85%支付(基本药物按90%
支付),二级医院按70%支付,三级医院按60%支付。
(三)未成年居民、特殊群体享受二档缴费的医疗保险待遇。 
(四) 儿童患急性白血病、 先天性心脏病、 唇腭裂三种疾病,
实行定点救治、规范诊疗、限额管理、全额支付。限额以内的医
疗费用由居民医疗保险和医疗救助按比例分担, 其中居民医疗保
险承担80%(不设起付线),医疗救助承担20%;超出限额部分由
医疗机构承担。
第十五条  建立居民基本医疗保险慢性病门诊统筹制度。 参
保居民患慢性疾病需在门诊长期治疗的, 发生的门诊医疗费用纳
入居民基本医疗保险基金支付范围。 一个医疗保险年度内起付标
准为 300 元。不同的缴费档次享受不同的门诊待遇。应合理制定
慢性病病种管理和支付政策,鼓励患者在门诊就医,具体办法由
市人力资源社会保障部门另行制定。 
— 7 —
第十六条  建立普通门诊统筹制度。 普通门诊统筹基金重点
解决参保居民门诊多发病、常见病医疗费用,所需资金从年度筹
集的居民基本医疗保险基金中划拨,原则上不超过15%,实行单
独核算、单独管理。居民普通门诊按照“区域规划、总量控制、
方便就医”的原则实行定点医疗。参保居民在指定的定点社区卫
生服务中心或乡镇卫生院就医发生的符合规定的门诊医疗费, 由
普通门诊统筹基金按50%的比例支付,实行起付线和限额管理。
做好普通门诊与慢性病门诊的政策衔接。 改革普通门诊统筹基金
付费方式,有效控制基金支出。普通门诊管理办法由市人力资源
社会保障部门另行制定。
第十七条  参保居民中符合计划生育政策的孕产妇产前检
查、住院分娩实行定额支付,标准为每人每次1000元。
第十八条  未成年居民发生意外伤害事故, 符合规定的门诊
医疗费用,超过60元以上的部分,由统筹基金支付90%,一个医
疗保险年度内最高支付限额为3000元。
第十九条  一个医疗保险年度内,统筹基金支付住院费用、
慢性病门诊医疗费用、生育医疗费用、未成年居民意外伤害门诊
医疗费用不能超过最高支付限额。统筹基金年最高支付限额:一
档缴费的为14万元,二档缴费的为17万元。
统筹基金支付的各项起付标准、最高支付限额、报销比例,
由市人力资源社会保障部门根据经济社会发展水平和基金收支
状况适时调整。 
— 8 —
第四章  医疗服务和管理
第二十条  居民基本医疗保险药品目录、 诊疗项目目录和医
疗服务设施范围目录,按省有关规定执行。
第二十一条  居民基本医疗保险实行定点医疗制度, 大力推
行基层医疗机构首诊制。除急诊、急救外,参保人员在统筹区域
内就医的, 应到市人力资源社会保障部门确定的定点医疗机构就
诊;慢性病门诊和普通门诊应到具备相应资格的医疗机构就诊,
并签订服务协议。 异地居住或确因治疗需要到上一级医院或统筹
区域外就医的,应按规定办理异地就医或转诊手续,具体办法由
市人力资源社会保障部门另行制定。
第二十二条  市人力资源社会保障部门负责全市定点医疗
机构的确认和监督考核。 各县市区人力资源社会保障部门负责辖
区内定点医疗机构的初步考察、组织上报和日常管理工作。
第二十三条  建立定点医疗机构年度考核机制, 完善分级管
理考核办法,对考核不合格的,由市人力资源社会保障部门视情
节给予批评教育、暂停或取消基本医疗保险定点资格。推行医疗
保险执业医师制度,完善医疗保险执业医师准入、监管、退出机
制,探索医疗保险执业医师与职称晋升、绩效考核、评先树优挂
钩的管理模式。
第二十四条  建立全市统一的居民医疗保险信息管理系统,
实现居民基本医疗保险、大病保险、医疗救助和定点医疗机构信
息共享、同步结算。 
— 9 —
第二十五条  建立居民基本医疗保险关系转移接续办法, 实
现居民基本医疗保险与职工基本医疗保险、 异地医疗保险关系互
相衔接。
第二十六条  科学整合现有公共服务资源和社会保险经办
资源,推行居民基本医疗保险和基本养老保险参保缴费统筹管
理,降低经办服务成本,提高工作效率。
第五章  基金管理和监督
第二十七条  将城镇居民基本医疗保险基金和新农合基金
合并为居民基本医疗保险基金,纳入财政专户管理,专款专用,
任何组织或个人不得侵占或挪用。
第二十八条  居民基本医疗保险基金实行全市统收统支、 分
级核算。严格落实社会保险基金财务制度和会计制度,建立市级
居民基本医疗保险基金预决算制度和内部审计制度, 结合基金收
支预决算管理,加强居民基本医疗保险付费总额控制。
第二十九条  各县市区居民基本医疗保险基金当期收支出
现缺口时,根据居民基本医疗保险年度目标任务综合考核情况,
由市居民基本医疗保险基金和县市区财政按比例分担, 具体办法
由市人力资源社会保障部门会同市财政部门制定。
第三十条  市级统筹前各县市区历年结余新农合基金, 实行
全市统一核算、统筹使用,经市人力资源社会保障和市财政部门
审核确认后,转入县市区居民基本医疗保险基金支出户,优先用
于支付辖区参保居民基本医疗保险待遇, 县市区新农合财政专户
— 10 —
撤销。市级统筹前各县市区新农合基金出现缺口的,由原统筹县
市区政府(管委)于 2014年年底前筹资补齐。
第三十一条  改革居民基本医疗保险基金付费方式, 推行总
额预付、按病种付费、按人头付费等多种付费方式,不断提高医
疗保险基金使用效率。探索建立合理适度的“结余留用、超支分
担”激励机制,引导医疗机构主动控制成本,规范诊疗行为。
第三十二条  利用医疗保险信息化平台, 构建基本医疗保险
基金运行分析和风险预警系统,加强对基金运行、基金结余等情
况分析研判,强化对医疗服务的实时监控力度,建立处方、医嘱
等信息上传制度,及时查处和纠正医务人员违规行为,确保基金
安全。
第三十三条  人力资源社会保障部门对基金收支、 管理和使
用情况进行监督检查,定期向社会公布基金筹集、使用和结余情
况。财政、审计部门按照各自职责,对居民基本医疗保险基金收
支、管理和投资运营情况实施监督。
第三十四条  各级经办机构的公用经费由同级财政予以保
障,不得从医疗保险基金中提取。
第六章  附  则
第三十五条  本办法由市人力资源社会保障部门负责解释,
并根据本办法制定实施细则。
第三十六条  本办法自 2015 年 1 月 1 日起实施,有效期至
2016 年12 月 31 日。《烟台市城镇居民基本医疗保险试行办法》
— 11 —
(烟台市人民政府令第 109 号)、《烟台市城镇居民基本医疗保
险市级统筹实施办法》(烟台市人民政府令第 123 号)和《烟台
市人民政府办公室转发市卫生局等部门 〈关于建立新型农村合作
医疗制度的意见〉的通知》(烟政办发〔2003〕101 号)自本办
法实施之日起废止。 本办法实施前出台的城镇居民基本医疗保险
和新型农村合作医疗政策与本办法不符的,以本办法为准。