烟台市口腔医院

首诊医师负责制度

一、首诊负责是指第一位接诊医师(首诊医师)对所接诊病人特别是对急、危重病人的检查、诊断、治疗、转科和转院等工作负责到底。

二、对已接诊的病员，首诊医师必须按要求进行病史、体格检查、实验室检查及初步诊断的详细记录。不得以不开治疗盘，不书写病历就转诊。若需要会诊及转诊的，首诊医师应写好病历后再转到有关科室会诊及治疗。

三、对诊断已明确属于接诊医师所在科室疾病的患者，应积极治疗或收住院治疗。

四、对经询问病史、查体发现不属于接诊医师所在科室疾病的患者，应在做好病历记录后再提出转科建议。

五、对诊断尚未明确的患者，应及时请上级医师或邀请相关科室医师会诊，作必要的诊治观察，一旦诊断明确即转往相关科室治疗，并做好转科联系及病情介绍，切忌相互推诿。

六、诊断明确须住院治疗的急、危、重病员，必须及时收入院，如因本院条件所限，确需转院者，按转院制度执行。

七、如遇危重病员需抢救时，首诊医师首先抢救并及时通知上级医师、科主任主持抢救工作，不得以任何理由拖延和拒绝抢救。

 

2006年5月30  （2009年1月23修订）（2014年8月1日修订）

  

 

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病历书写基本规范与管理制度

一、病历书写基本要求

　　1、 病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。

　　2、 病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。

3、 病历必须按照规定的内容和格式书写，不得擅自更改项目或颠倒顺序。

4、病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整。

　　5、住院病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，门（急）诊病历和需复写的资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。过敏药物、上级医师修改、补充病历、及取消医嘱用红笔。

　　6、病历书写应当使用中文和医学术语。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。词句中的数字一律用阿拉伯数字书写。

　　7、 病历书写应当文字工整，字迹清晰，表达准确，语句通顺，标点正确。书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，正确的字写在其下方。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。

　　8、病历当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过在本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并签名。进修医务人员应当由接收进修的医疗机构根据其胜任本专业工作的实际情况认定后书写病历。

　　9、 上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。修改时，应当注明修改日期，修改人员签名，并保持原记录清楚、可辨。对上级医师查房记录要求有标示。

　　10、病历书写要在规定的时间内完成（包括上级医师修改病历）。因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6个小时内据实补记，并加以注明。

11、每页用纸须填写患者姓名、住院（门诊）号 、标注页码，不留空白。每一内容从起始页标注页码，如入院记录第1，2------页，病程记录第1，2------页等。

12、各项各次记录有时间，记录年、月、日、时，急诊、抢救、手术等记录至分钟。

13、各项记录结束时，签署本人全名，字迹清晰易辨。

14、各种检查申请单和报告单要按规定填写完整，不得空项。在收到患者的化验单（检验报告）、医学影像检查资料等检查结果后24小时内归入病历。

15、对按照有关规定需取得患者书面同意方可进行的医疗活动（如特殊检查、特殊治疗、手术、实验性临床医疗等），应当由患者本人签署同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其近亲属签字，没有近亲属的，由其关系人签字；为抢救患者，在法定代理人或近亲属、关系人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者被授权的负责人签字。
　  16、因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况通知患者近亲属，由患者近亲属签署同意书，并及时记录。患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。患者要写授权委托书。

二、各类门（急诊）病历、住院病历的具体书写规范按照山东省卫生厅《山东省医疗护理文书书写规范》要求执行。

三、病历管理制度：

医院设立病案管理委员会，全面负责各类门（急诊）病历、住院病历的管理工作，并制定相应的病历管理制度，包括《病案室病案管理制度》、《烟台市口腔医院关于病历质量检查与奖罚规定》、《烟台市口腔医院病历质量管理细则》、《病案复印制度》等，保证病历管理的有效进行。

 

                                           （2009年2月10日修定）

（2014年08月10日再次修订）

 

 

 

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患者知情同意告知管理制度

为尊重患者知情同意权，改善医患关系，防范医疗纠纷，提高医疗质量，保障医疗安全，根据《执业医师法》、《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》等法律法规，结合本院情况，制定本制度：

一、患者知情同意即患者对病情、诊疗（手术）方案、风险益处、费用开支、临床试验等真实情况有了解与被告知的权利，患者在知情的情况下有选择、接受与拒绝的权利。

二、临床医师在对患者初步诊断后要向患者充分进行告知疾病特点及检查、治疗方法、治疗的后果、可能出现的不良反应、存在的医疗风险、替代医疗方案等，征得患者同意后方可开始治疗。告知应以患者易懂的方式和语言进行。

三、知情同意书的签署：

1.门诊患者接受各种操作治疗，均应该履行书面知情同意手续。

2.住院患者实施手术、麻醉、高危诊疗操作、特殊诊疗（如化疗）或输血、使用血液制品、贵重药品和耗材等应履行书面知情同意手续。

3.知情同意权由患者本人行使，不宜向患者告知的，由患者近亲属代为行使知情同意权。

4.因抢救生命垂危的患者等紧急情况，不能取得患者或者其近亲属意见时，可以免除知情同意告知义务。免除知情同意告知应当经院长或院长授权的负责人（分管院长或医务科负责人、夜间及节假日为医院总值班人员）批准。免除的知情同意告知，在病情好转后或其他情况变化后，应向患者本人、家属或其他法定代理人补充履行知情同意手续。

四、患者拒绝接受医嘱或处理方案的知情同意：

1.如果患者对检查、治疗有疑虑，拒绝接受医嘱或处理，接诊医师应在病程录中作详细记录，向患者做出进一步的解释，患者仍拒绝接受处理等情况，也应在病程记录中说明。

2.如果患者执意不同意接受应该施行的检查或治疗，则不可实行，但应告知可能产生的后果，由患者在知情同意书上签字。

五、死亡患者进行尸体解剖病理检查前，必须有患者直系亲属的签字同意；国家有法规规定需行尸检（如传染病）及因司法工作需要进行尸检者除外。

六、知情同意书的更换和印刷：

知情同意书格式统一遵照《烟台市口腔医院治疗/手术知情同意书汇编》执行，不得随意更换；如需更换，需由科室提交书面申请，请医疗质量与安全管理委员会讨论通过后，统一格式印制。

七、知情同意书的保存：

1.门诊知情同意书由各医生按照周一至周日的时间顺序进行装订，并在首页附上本册知情同意书的时间、分数、医生签字，每周五之前由各科室统一把上一周的门诊知情同意书上交至病案室。

2.门诊大病历、住院病历、麻醉、特殊诊疗（如化疗）或输血、使用血液制品等知情同意书与病历一起装订保存，上交至病案室保存。

3.各分院、门诊部的知情同意书由分院、门诊部保存。

4.门诊知情同意书保存期限不低于10年，住院期间的各类知情同意书保存期限同住院病历保存期限。

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门诊出诊医师管理制度

为方便患者就医，优化医院服务流程，保障医疗服务质量，进一步提高门诊服务效率，结合卫生部《关于在全国卫生系统开展“三好一满意”活动》的要求，制定医院门诊医师出诊管理办法。

一、门诊医师出诊诊疗管理

1．各临床科室按照《烟台市口腔医院临床业务科室排班的有关规定》的要求，每月20日前应将本科室下月门诊出诊医师信息（含专家门诊）提交到院内排班系统。

2．出诊医师必须按照《烟台市口腔医院首诊医师负责制》的要求，接诊患者。

3、出诊医师必须按照卫生部《电子病历基本规范》要求，认真、规范地填写门诊电子病历、门诊电子申请单。

二、门诊医师出诊安排公布

1、医务科负责将各科室上报的下月门诊医师出诊安排公布于门诊大厅。

2、医务科接调班申请，审核批准后及时将调班公告公布于门诊大厅。

3、医务科负责定期汇总调班、停班信息。

三、门诊医师停诊、调诊管理

1．各临床科室必须开放全日、全周普通门诊，科室无权私自停诊。

2．专家门诊原则上不得随意停诊、调诊，如因故需停诊、调诊，科室必须提前一周（正常工作日）将有科主任签字的停诊申请单上交分管院领导审批。

3．医务科负责门诊医师出诊调班审批管理，各临床科室医师调班必须填写《调班申请》，一式两份经本科室主任签字后，报医务科审批；审批后一份医务科存留，并调整院内排班系统，一份交政工科备存。

4．各科室出诊医师应认真遵守考勤制度，提前处理好病房、教学、行政兼职等事宜，不得以其为由延误开诊时间。

三、门诊医师出诊考核管理

1．各科室未按照要求排班者，违反每人次扣1分，不符合值班要求，每次/条扣1分；

2.未在每月20日之前将排班上传到排班系统的，每拖延一天扣1分；

3.非公差、公事、病假等，出诊医师调班者，每人次/天扣1分。

4.医务科负责每月检查实际出勤到岗情况，对已经排班但未出诊的，且没有调班申请者，严肃处理，如导致患者不满者，认定为投诉。

5.因调班而没有安排好临床工作导致患者不满者，纠纷认定时加重一级处理。

6.椅位使用率列入各科室年度考核目标。

    

烟台市口腔医院

   住院患者常规检查项目

一、通用检查项目

1.血液分析

2.尿液分析

3.大便常规+潜血

4.生化全套

5.心电图(心电图异常者，需查心脏彩超)

6.胸部正侧位片

7.治疗性应用抗菌药物前必须作分泌物的细菌培养+药敏

8.其它

二、手术患者术前、术后检查项目

1.常规手术术前

1)通用检查项目

2)血型+输血前检验（抗HIV抗体、丙肝病毒抗体、梅毒筛查）+乙肝五项

3)凝血三项+出凝血时间

4)全麻患者必须作肺功能

5)视病情选做肿瘤相关标志物、ESR、甲状腺功能、血尿淀粉酶、血气分析、血清脂肪酶、肺功能等

6)相应部位的病理检查：如穿刺、活检，术中快速病理检查等

7)专科必备影像资料（如X-线，超声、CT、MRI、ECT、造影及内镜等）

2.急诊手术术前

1)血液分析

2)凝血三项

3)血型+输血前检验（抗HIV抗体、丙肝病毒抗体、梅毒筛查）+乙肝五项

4)心电图

5)急诊生化

6)专科必备影像学检查（胸片、腹部超声、颅脑CT等）

3.术后：

1）急诊术后完善通用检查项目

2）离体组织病理检查

3）其它项目视病情而定

 

烟台市口腔医院

病历复印管理规定

为加强医院的病历管理，保证病历的安全、规范使用，保障患者的隐私，根据卫生部《医疗机构病历管理规定》，制定本院病历复印管理相关规定：

一．病历复制由申请人提出，医务科受理；病案室工作人员负责对进行登记并复印，其他任何部门不能对外复印病案。

二．本院受理下列人员和机构复印或者复制病历资料的申请：

1.患者本人或其代理人；

2.死亡患者近亲属或其代理人；

3.保险机构。

三．受理复印病历资料的申请时，要求申请人按照下列要求提供有关证明材料：

1.申请人为患者本人的，应当提供其有效身份证明；

2.申请人为患者代理人的，应当提供患者及其代理人的有效身份证明、申请人与患者代理关系的法定证明材料；

3.申请人为死亡患者近亲属的，应当提供患者死亡证明及其近亲属的有效身份证明、申请人是死亡患者近亲属的法定证明材料；

4.申请人为死亡患者近亲属代理人的，应当提供患者死亡证明、死亡患者近亲属及其代理人的有效身份证明，死亡患者与其近亲属关系的法定证明材料，申请人与死亡患者近亲属代理关系的法定证明材料；

5.申请人为保险机构的，应当提供保险合同复印件，承办人员的有效身份证明，患者本人或者其代理人同意的法定证明材料；患者死亡的，应当提供保险合同复印件，承办人员的有效身份证明，死亡患者近亲属或者其代理人同意的法定证明材料。合同或者法律另有规定的除外。

四．公安、司法机关因办理案件，需要查阅、复印或者复制病历资料的，必须在公安、司法机关出具采集证据的法定证明及执行公务人员的有效身份证明后方可办理。

五．病案室为申请人复印或者复制的病历资料包括：门（急）诊病历和住院病历中的住院志（即入院记录）、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查（治疗）同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理报告、护理记录、出院记录。除此之外，其余内容不予复印。

六．除节假日外，申请人提出病历复印申请，经审核符合条件者，一日内完成病历复印。

七．病历复印完毕后，经申请人核对无误后，由医务科进行审核无误后，在病历的首页加盖1枚完整的章，并将所有病历的边缘盖上公章，以保证复印资料的完整。

八．复印复制病历按规定收取工本费。

              烟台市口腔医院病案室电话：3454562

 

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出具医学诊断证明的管理规定

为规范医院医学诊断证明书的出具，加强我院医疗管理，确保医疗安全，规避医疗风险，根据《医疗机构管理条例》、《中华人民共和国执业医师法》等相关法律法规，结合我院实际情况，对医学诊断证明出具做以下规定，请各科室认真组织学习并遵照执行。

一、出具医学诊断证明书的人员资格

1、凡在本院注册并已独立接诊的执业医师，有资格为患者出具医学诊断证明书。

2、实习医师、进修医师、轮转医师不能为患者出具医学诊断证明书。

二、医师出具医学诊断证明的要求

1、医师填写医学诊断证明要慎重认真，不能单凭患者简单主诉，必须亲自诊查患者并书写病历后，方可出具医学诊断证明书。

2、对学术上有争议的诊断，需开诊断证明书的，应由医院组织会诊，经讨论后，方可慎重出具诊断证明书。

3、填写医学诊断证明书时要求诊断明确，字迹清晰，不能缺项、漏项，不得随意涂改。

4、医师出具的诊断证明书，日期应当与门诊病历及出院记录相符，当日盖章有效。

5、对事后的医学诊断证明书，一般不予补办。确有特殊情况的，要以事实为依据，核实后并经科主任审定签字后方能补办，补办落款日期必须书写为补办当日日期，同时注明“补办”二字。

三、医师出具的医学诊断证明书中建议病休的时间：

1、门诊患者的建议病休时间不超过3日。

2、出院患者的建议病休时间不超过7日。

3、出院患者（根据病情需要）确有特殊情况病休时间超过7日时，需经科室主任审核签字，但不得超过15日。

四、医学诊断证明只证明病人疾病诊断和是否需要病休以及病休时间建议，不得出现疗养、免夜班、不适宜某项工作、所需后期医疗费用等非临床医学治疗内容，不应提及与医疗不相关的其他处理意见。

五、下列情况，须由患者本人持公检法机关、交通管理部门、劳动保障等相关部门介绍信，由医务科审核后，临床医生方可按照相关规定出具诊断证明，并经科主任审核签字后方可盖章：

司法办案需要；交通事故；因病退休、伤害、残疾、工伤、保险索赔、建议疗养、工作变动、办理低保等。

六、医院不作劳动能力及伤残程度鉴定。工伤、残疾鉴定应介绍至劳动保障部门，职业病诊断应介绍至职业病防治机构。

七、医学诊断证明书的审核管理：

1、医务科负责对医师出具的医学诊断证明书进行审核：住院病人的诊断证明需由患者携带出院小结或住院病历复印件到医务科审核；门诊患者需携带门诊病历到医务科审核。

2、医务科审核的内容：

（1）出具医学诊断证明书的医师是否具有资格；

（2）门诊病历或住院病历诊断是否与医学诊断证明书一致；

（3）医师出具的医学诊断证明日期是否与就诊日期一致；

（4）医学诊断证明书中建议病休的时间是否符合规定；

（5）特殊情况者，是否经科室主任审核签字。

3、医务科对审核通过的医学诊断证明书，加盖“烟台市口腔医院诊断专章”后方可生效。

八、责任追究

1、严禁不见患者、不检查患者、不书写病历就出具医学诊断证明书；任何医师不得因人情关系利用职权滥开医学诊断证明书，不得出具虚假医学诊断证明书。

2、由于违规出具医学证明书引起的医疗纠纷需承担纠纷所引起的费用，由出具医学诊断证明书的个人承担。

九、本规定自发布之日起执行，凡与国家规定不一致的，依国家规定为准。

（烟口行〔2014〕21号）

 

       

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